Aanmelden voor het lidmaatschap van ZPC Twenhaarsveld Holten
Gebruik de muis of de tabtoets om naar het volgende invoerveld te gaan.
U krijgt een email, met de door u ingevulde gegevens, ter bevestiging van uw aanmelding.
Voor-en achternaam: *
*
Voorletters:
*
Adres:
Postcode:
Woonplaats: *
*
Telefoonnummer:
Geboortedatum: *
*
Geslacht:
*
----------------------------------------------------------
man
vrouw
Email-adres: *
*
Diploma's: *
*
Soort lidmaatschap: *
*
----------------------------------------------------------
Jaarlid (incl.startvergunning)
Zomerlid (excl.startvergunning)
Zomerlid (incl.startvergunning)
pololid t/m 15 jaar
pololid 16 jaar en ouder
Machtiging: *
Hierbij verleen ik, tot wederopzegging, machtiging aan de penningmeester van ZPC Twenhaarsveld om van mijn (post)bankrekening gelden af te schrijven wegens verschuldigde contributie / startlicentie / inschrijfgelden.
ja *
Bankrekeningnummer of postbankrekening nr: *
*
* Verplicht veld.